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Assurance - Témoignage sur l'honneur

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   <p dir="ltr" style="text-align:left">Nom et prénom de l'expéditeur</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">Date et lieu de naissance</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">Profession</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">N° et nom de rue</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">Code postal + Ville   </p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">   Lieu et date</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"> </p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">TÉMOIGNAGE SUR L'HONNEUR</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"> </p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">Je soussigné, Mr Nom et prénom, atteste sur l'honneur des faits suivants:</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">--------------------------------------------------------------------------------------------------</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">--------------------------------------------------------------------------------------------------</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">--------------------------------------------------------------------------------------------------</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">Je sais que cette attestation est destinée à être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m'expose à des sanctions pénales.</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">Fait pour servir et valoir ce que de droit</p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"> </p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left">Signature</p>
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